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Santé - Hygiène et salubrité publique

La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé

Mis en ligne par ID CiTé le 19/08/2019



La loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé
Parmi les inégalités territoriales citées à la fois dans les cahiers de doléances et les débats organisés sur tout le territoire, celle de l’accès au service public de la santé a été particulièrement dénoncée. Pourtant l’article L.1411-1 du code de la santé publique (modifié par une ordonnance du 12 janvier 2017) précisait déjà bien que la politique de santé, qui relevait de la responsabilité de l’Etat, devait aboutir à "la réduction des inégalités sociales et territoriales de façon à permettre l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins" et ce, en lien avec les collectivités territoriales, désignées comme parties prenantes dans l’organisation des parcours de santé (5°, même art.). 
Cet objectif n’a malheureusement pas été atteint si bien que, dès septembre 2018, le Président de la République, conscient des difficultés rencontrées par les habitants, et par contrecoup par les élus de ces territoires délaissés, a présenté 54 mesures dans le plan "Ma Santé 2022" qui augurait de la nouvelle "Stratégie de transformation du système de santé". 

Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé adopté en première lecture par l’Assemblée nationale le 26 mars 2019 a ensuite poursuivi son parcours parlementaire devant le Sénat. Faute d’accord entre les deux chambres, une commission mixte paritaire a été désignée et a remis son projet de loi le 20 juin. Celui-ci doit remédier aux difficultés structurelles que connaît à l’heure actuelle le système de santé et pour cela, il définit plusieurs objectifs qu’il entend remplir en réformant les études de santé, en créant et valorisant des hôpitaux de proximité, en réorganisant la médecine de ville et en procédant pour cela à la création de communautés professionnelles territoriales de santé, en multipliant les passerelles avec l’hôpital, en soulageant les médecins grâce, d’une part, à la création de postes d’assistants et, d’autre part, à des transferts d’actes et de prescriptions à d’autres acteurs, enfin en accélérant la transformation numérique du système de santé afin de gagner en efficacité et en rapidité.

A NOTER DANS L'ANALYSE
1.1.3. Les remèdes pour éviter une détérioration de la démographie médicale

La délivrance des certificats de décès - Le transfert de tâches a aussi été organisé pour pallier les retards affectant la délivrance d’un certificat de décès préalable à l’inhumation ou à la crémation. Ce certificat pourra, aux termes de la loi, être l’apanage d’un médecin en activité ou retraité, ou d’un étudiant de 3ème cycle, ou même sous conditions, d’un praticien étranger titulaire d’un diplôme hors Union européenne et autorisé à poursuivre un parcours de consolidation des compétences en médecine. C’est afin d’éviter les situations dramatiques ou ubuesques auxquelles avaient conduit les délais d’attente imposés aux familles que la liste des personnes compétentes pour délivrer ce certificat a été élargie : ainsi le maire de Laignel, une petite commune de l’Oise, avait pris un arrêté interdisant à ses administrés de mourir à domicile…
L’intervention d’adjoints au médecin
Afin de faire face à des situations de tension exceptionnelles, il est encore prévu de permettre à des personnes ayant suivi et validé la totalité du 2èmecycle des études médicales et un nombre déterminé de semestres au titre du 3ème cycle, d’exercer, pour une durée limitée et après y avoir été autorisées par le conseil de l’ordre, la médecine en qualité d’adjointes du médecin. L’intervention d’un adjoint aura lieu en cas d’afflux saisonnier exceptionnel de population, ou en cas de carence ponctuelle de l’offre de soins, dans les zones caractérisées par une offre insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins. Dans une telle hypothèse le maire de la commune lui-même peut proposer la création d’un poste d’adjoint dans l’intérêt de la population. Ces mesures prévues à l’origine pour remédier aux flux des touristes sur les plages en été et à la montagne en hiver, ont désormais vu leur périmètre s’étendre pour pallier l’effondrement de la démographie médicale. On peut imaginer que des pandémies, des actes terroristes, des catastrophes naturelles ou induites par l’activité humaine pourraient aussi justifier le recours à des adjoints, ce qui n’est pas neutre car mettre quasiment sur un pied d’égalité des médecins qui ont achevé leur cursus et ceux qui ne l’ont pas terminé, peut susciter un débat quant à la pertinence et l’utilité des études longues.

1.2.7. Le problème des maternités de proximité
L’association des petites villes de France a, pour sa part, insisté sur l’importance des maternités de proximité pour dynamiser la politique démographique de la France, et rappelle que le mouvement de suppression des maternités effectuant moins de 1000 accouchements par an a déjà touché 271 maternités qui ont disparu entre 1996 et 2014. Le professeur Israël a rappelé qu’on est passé de 1375 maternités en 1975 à 489 à ce jour. Selon lui, c’est moins la taille de l’établissement que la qualité des indicateurs qui doit servir de critère de sélection. Le Président de la République a acté, au cours de son allocution télévisée du 25 avril 2019 qu’aucune fermeture de structure hospitalière n’interviendrait contre l’avis du maire de la commune concernée d’ici à 2022 : lourde responsabilité transférée au maire qui devra arbitrer entre les souhaits de son corps électoral et la sécurité sanitaire que chacun est en droit d’exiger. Toutefois, si le statu quo reste envisageable, la recomposition d’un réseau de maternités reste exclue en l’état actuel de la loi. Le rapport de la Cour des comptes de janvier 2015 a été particulièrement strict à cet égard : il réclame la fermeture "sans délai" des petites maternités en cas d’absence de mise en conformité immédiate. La transformation des petites maternités en centres de périnatalités peut constituer un compromis qui risque toutefois de ne pas satisfaire la population locale, et ce d’autant que le recours au procédé des ordonnances est critiqué par les élus qui auraient aimé que les collectivités territoriales soient associées à la refonte de la cartographie hospitalière. Certes, la loi insère dans le code de la santé publique un article L.1411-2-1 ainsi rédigé : "Dans le cadre des compétences qui leur sont reconnues par la loi et dans le respect des conventions les liant à l’Etat, les collectivités territoriales sont associées à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent". Mais, si elles peuvent définir sur leur territoire des objectifs particuliers en matière de promotion de la santé, les collectivités territoriales ne disposent que d’un pouvoir consultatif, à l’exclusion de tout pouvoir délibératif, puisque la seule prérogative qui leur est concédée, c’est la communication de leurs desiderata au représentant de l’Etat dans le département ou la région, et au directeur de l’ARS.

2.2. Les médecins multi-sites
Ces facilités profitent aussi à la médecine de ville puisque, désormais, l’exercice professionnel multi-sites est facilité (décret n° 2019-511 du 23 mai 2019 modifiant le code de déontologie des médecins et la réglementation des sociétés d’exercice libéral et des sociétés civiles professionnelles - Publié au JO du 25 mai 2019). Ce texte allège les procédures pour l’ouverture des cabinets secondaires en substituant à un régime d’autorisation, un régime de déclaration. Il prend en effet en compte l’évolution des pratiques médicales, les médecins en nombre insuffisant étant fortement sollicités tant par les hôpitaux que par les cliniques privées, les centres de santé, les collectivités territoriales, etc. : ce décret correspond donc parfaitement au médecin tel qu’il est devenu, un médecin multi-sites).

2.6. Du diagnostic territorial partagé au projet territorial de santé
C’est donc avant tout l’établissement d’un diagnostic territorial partagé par le conseil territorial de santé auquel participent les députés, les sénateurs du territoire concerné et un certain nombre de représentants élus des collectivités territoriales, qui va donner lieu à un projet partagé et coordonné. Ce projet territorial de santé, outre qu’il décrit les modalités de l’accès aux soins, de leur continuité, de leur coordination, va organiser l’accès à la prévention, au dépistage, aux soins de proximité non programmés ou spécialisés : il tient compte des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé, du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire (GHT), du projet territorial de santé mentale, des projets des établissements de santé privés et des projets des établissements et services médico-sociaux et des CLS, dont le souci doit être la continuité, la cohérence, la qualité et la sécurité du service de santé rendu. Les collectivités territoriales ont leur mot à dire quant à l’élaboration et la mise en œuvre du projet territorial de santé qui est validé par le directeur de l’agence régionale de santé. Ce dernier ne peut s’y opposer que dans deux hypothèses : l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé ou l’absence de pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Le but visé est clairement l’amélioration de l’accueil et du service rendu par la médecine de ville, de telle façon que puisse se reporter sur elle le flux de patients qui, à l’heure actuelle, sature les urgences.

2.7. Les communautés professionnelles territoriales de santé, fer de lance du projet territorial de santé
En commission des affaires sociales, un amendement avait prévu de définir les missions confiées aux communautés professionnelles territoriales de santé, mais le gouvernement s’y est opposé, craignant que les partenaires conventionnels ne se retirent des négociations avec l’assurance-maladie au motif qu’elles seraient sans objet. Les communautés professionnelles territoriales de santé n’ont donc pas de statut type ; elles pourront se regrouper autour d’un projet territorial de santé décrivant "les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé". Ce projet territorial devra se préoccuper particulièrement des personnes en situation de précarité, en situation de handicap ou à mobilité réduite. Il donnera lieu à débat après qu’un bilan et les orientations futures aient été présentés aux élus (parlementaires, présidents des conseils départemental et régional, présidents des établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre, cinq maires au minimum, issus du département, et désignés par l’association des maires). Encore une fois, ceux-ci n’ont pas de pouvoir de décision : ils peuvent néanmoins donner leur avis sur l’organisation territoriale des soins.(…)

CNFPT - Analyse complète - 2019-08-16

Zoom sur le 1er enjeu : lutter contre la désertification médicale

Zoom sur le 2ème enjeu : mieux structurer l’offre de soins

 




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