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Santé - Hygiène et salubrité publique

Parl. - Les collectivités à l'épreuve des déserts médicaux : l'innovation territoriale en action en douze propositions inspirées d’initiatives locales (Rapport d'information)

Rédigé par ID CiTé le 21/10/2021



Parl. - Les collectivités à l'épreuve des déserts médicaux : l'innovation territoriale en action en douze propositions inspirées d’initiatives locales (Rapport d'information)
Trop de Français éprouvent des difficultés d'accès aux soins, en raison notamment de délais d’attente trop longs ou de distances trop importantes à parcourir. Cette situation concerne non seulement les espaces ruraux mais aussi certaines villes moyennes ou des zones périurbaines.

Confrontés à la désertification médicale, qui se dégrade d’année en année, les élus, interpellés en permanence sur ces sujets, sont inquiets, voire en colère.
Pourquoi l’État, à qui incombe, selon les textes, la responsabilité exclusive de la politique de la santé, éprouve-t-il autant de difficultés à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins ? Les agences régionales de santé, créées en 2009, ont-elles permis d’agir plus efficacement dans ce domaine ? Quel rôle les élus locaux peuvent-il jouer pour contribuer à améliorer l’offre de soins sur leurs territoires ? Quelles sont les bonnes pratiques locales ? Quel est le bon échelon local pour agir efficacement, en application du principe de subsidiarité ?
Cristallisée autour de la formule choc des « déserts médicaux », la question de l'accès géographique aux soins est de plus en plus prégnante dans le débat public. Ces zones blanches médicales concernent souvent des espaces ruraux mais aussi certaines villes moyennes ou des zones périurbaines, de sorte que les difficultés d'accès aux soins constituent une part significative des interpellations adressées aux élus locaux. En effet, trop de Français ont déjà renoncé ou reporté des soins, en raison notamment de délais d’attente trop longs ou de distances trop importantes à parcourir.

Face à cette situation, qui se dégrade d’année en année, les élus sont inquiets, voire en colère.
Pourquoi l’État, à qui incombe, selon les textes, la responsabilité exclusive de la politique de la santé, éprouve-t-il autant de difficultés à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins ? Les agences régionales de santé, créées en 2009, ont-elles permis d’agir plus efficacement dans ce domaine ? Quel rôle les élus locaux peuvent-il jouer pour contribuer à améliorer l’offre de soins sur leurs territoires ? En ont-ils les moyens juridiques, techniques et financiers ? Quelles sont les bonnes pratiques ? Les élus sont-ils aidés par l’État ou, au contraire, entravés dans leurs initiatives ? Quels sont les freins à lever afin de permettre aux élus de porter des projets innovants au service des populations ? Quel est le bon échelon local pour agir efficacement, en application du principe de subsidiarité ?

7 recommandations à destination des élus locaux
1. Bâtir des centres ou maisons de santé « partenariaux », c’est-à-dire en étroite concertation entre les élus locaux et les professionnels de santé (organes représentatifs, conseil départemental de l’ordre…), et ce le plus en amont possible. Cette synergie est essentielle pour garantir le succès de l’opération. En effet, nombreuses sont les maisons de santé dont les murs existent mais qui n’accueillent ni patients ni médecins. Ces projets, certes lancés avec beaucoup de sérieux, n’étaient pas partenariaux ou de territoire.
2. Renforcer les liens entre les collectivités territoriales et les facultés de médecine (antennes universitaires dans chaque département, label universitaire dans les maisons de santé), comme le prouve l’exemple précité de Fontainebleau.
3. Favoriser l’installation des médecins dans les zones sous-denses par des dispositifs incitatifs (des bourses financières jusqu’au salariat).
4. Attirer les médecins par une aide personnalisée apportée à eux-mêmes ainsi qu’à leur famille afin de favoriser leur installation dans les territoires (par exemple aides au logement ou actions permettant au conjoint du médecin de trouver du travail localement).
5. Rechercher l’échelon local pertinent pour la mise en œuvre des projets de santé. Deux critères méritent d’être pris en compte pour apprécier le niveau pertinent d’intervention : la soutenabilité financière et la technicité du projet.
6. Généraliser les contrats locaux de santé (CLS) sur l’ensemble du territoire. En effet, ces contrats, portés conjointement par l’agence régionale de santé et une collectivité territoriale pour réduire les inégalités territoriales et sociales de santé, sont l'expression des dynamiques locales partagées entre acteurs et partenaires sur le terrain pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations. Il appartient donc aux élus, d’une part, de généraliser les CLS sur l’ensemble du territoire, d’autre part, de favoriser la généralisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
7. Encourager le recours à des projets de télémédecine lorsqu’aucune solution alternative ne paraît envisageable. En effet, la télémédecine ne doit pas se développer au détriment de la venue de médecins dans les territoires sous-dotés.

5 recommandations à destination de l’état
8. Associer les élus locaux à la stratégie nationale de réduction des inégalités territoriales. Cette stratégie nécessite l’établissement d’un bilan des installations et des départs des professionnels de santé ainsi qu’une cartographie précise de l’offre de soin. En effet, les outils de pilotage font actuellement défaut (données centralisées et agrégées).
9. Lancer, sans tabou, un débat national sur la formation et la liberté d’installation des médecins. Jusqu’à présent, les tentatives d'ajustement de la répartition des médecins se sont heurtées à de fortes oppositions. Or, le principe de liberté d'installation est insuffisamment mis en regard du principe d'égal accès aux soins et de la notion d'intérêt général. Le rapport souligne donc l’importance de cette question, soulevée régulièrement lors des auditions. En conséquence, il s’interroge sur l’opportunité de renforcer les dispositifs d’incitation, voire d’adopter des mesures coercitives aménageant le principe de liberté d’installation
10. Lancer une réflexion commune État-collectivités territoriales sur les risques de compétition entre les territoires. En effet, le rapport pointe le risque de concurrences, voire de surenchères entre territoires, dans un contexte marqué par un déséquilibre structurel entre l’offre et la demande de soins dans certains territoires.
11. Renforcer le rôle facilitateur des ARS : confier aux délégations départementales un rôle d’interface de proximité avec les élus ou doter les ARS d’une direction opérationnelle dédiée aux relations avec les élus. Cette évolution est d’autant plus nécessaire que la crise sanitaire a montré que les délégations départementales, censée rapprocher la gestion des ARS du terrain, ne jouent pas suffisamment le rôle de proximité escompté. Ce sentiment est plus marqué dans les grandes régions, au sein desquelles l’échelon régional peut paraitre particulièrement lointain.
12. Mieux associer les collectivités territoriales à la politique menée par l’ARS dans la lutte contre les inégalités territoriales d’accès aux soins. Cette recommandation suppose, dans le cadre du projet de loi dit « 3DS » : • de renforcer le poids des élus locaux au sein du conseil de surveillance de l’ARS ;
• d’élargir les attributions du conseil de surveillance des ARS ;
• d’associer les collectivités locales à la détermination des « déserts médicaux ».

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