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La dépense annuelle de PMI, mal appréhendée par la statistique nationale, peut être estimée à environ 500 M€, soit 1 % des dépenses sociales des conseils départementaux.
Les disparités territoriales, qui préexistaient à la décentralisation, sont toujours très marquées, avec une dépense annuelle par habitant [0-6 ans] variant de moins de 1 € à plus de 300 € selon les départements (moyenne à 33 € - source : DGCL - comptes de gestion 2017 des départements).
Alors que l’efficience de la prévention précoce est bien établie scientifiquement et que la PMI constitue un levier de prévention adapté pour réduire les inégalités sociales de santé, cette politique publique est confrontée depuis le début des années 2000 à une combinaison de facteurs défavorables.
Il en résulte un rétrécissement marqué de l’activité sanitaire de la PMI en direction des publics fragiles :
- en 1995, près de 900 000 enfants avaient été vus en consultation de PMI, représentant 2,7 millions d’examens ; en 2016, l’activité ne s’élève plus qu’à 550 000 consultants (1,49 million d’examen), soit une baisse de -45 %, et se concentre sur la tranche des 0-2 ans alors que la PMI est compétente jusqu’à 6 ans ;
- les visites à domicile infantiles par des infirmières puéricultrices ont vu leur nombre presque divisé par 2 en 25 ans (1 million en 1991, 580 000 en 2016) ;
- les visites à domicile maternelles par des sages-femmes de PMI ont également baissé (264 000 en 1995, 188 000 en 2016) ;
- la PMI couvre environ 6 % des besoins en termes d’entretien prénatal précoce ;
- le bilan de santé en école maternelle se maintient avec un taux de couverture national de 70 % mais des écarts de 10 % à 98 % selon les départements.
Grâce à un questionnaire détaillé adressé aux départements visités, la mission a constaté que20 % à 30 % des effectifs des PMI étaient consacrés aux missions relatives aux modes de garde (agrément des assistantes maternelles, contrôle et suivi des professionnelles agréées, instruction des projets d’ouverture d’établissements d’accueil du jeune enfant, contrôle et suivi des structures ouvertes). De plus, une partie croissante des visites à domicile infantiles de la PMI se fait à la demande de l’aide sociale à l’enfance, dans le cadre d’informations préoccupantes. Ces visites relevant de l’urgence sociale tendent à se substituer aux visites de prévention "prévenante" et fragilisent le lien de confiance entre la PMI et les familles. Cette gestion des informations préoccupantes absorbe environ 10 % du temps des équipes.
Au total, 30 % à 40 % des moyens humains sont donc "dérivés" du cœur de métier préventif de la PMI, obligeant les équipes à pratiquer un hyper-ciblage sur les publics les plus vulnérables et les enfants les plus jeunes.
Par ailleurs, le budget général des PMI accuse une baisse significative sur la période récente (-4 % de 2013 à 2017), et le manque de médecins (jusqu’à 50 % de postes vacants dans certaines PMI) va s’aggraver puisque deux-tiers des médecins de PMI atteindront l’âge de la retraite d’ici 2020. Ainsi, non seulement la France désinvestit dans la PMI - à rebours de la priorité donnée à la prévention par la Stratégie Nationale de Santé (SNS) 2018-2022 - mais la PMI est menacée d’un "effet falaise" avec une perte massive de mémoire et de transmission. Au fil de l’eau, et sans un sursaut des pouvoirs publics, la poursuite des évolutions observées pourrait aboutir à une extinction de la PMI dans la majorité des départements d’ici une décennie. Ce scénario tendanciel peut être évité, mais il faut agir maintenant.
C’est pourquoi la mission propose d’engager un plan national PMI 2019-2022.
Les principes directeurs du plan proposé reposent sur une clarification des rôles et l’organisation de circuits de financement fléchés vers la PMI pour revitaliser la prévention :
- aux départements, sur leurs ressources propres (dotations et fiscalité), la charge de financer l’ensemble des missions de PMI ayant trait aux modes de garde, à la protection de l’enfance, au soutien à la parentalité ;
- à l’Assurance Maladie, via la cotation (nouvelle) des actes des infirmières puéricultrices et un fonds national, la responsabilité de financeur et de gestion du risque : remboursement des actes des médecins, des sages-femmes, des infirmières puéricultrices de PMI, financement des bilans de santé en école maternelle, financement d’actions de prévention sur objectifs, remboursement des vaccins achetés par les PMI ;
- à l’Etat, la responsabilité de veiller au respect effectif par tous les départements d’objectifs socles réglementaires minimaux fixés par le code de la santé publique ;
- à l’Etat également, via les agences régionales de santé (ARS), le soin de proposer aux départements une contractualisation incitative via le fonds national PMI, pour renforcer l’action là où les inégalités sociales de santé sont fortes ;
- aux départements, en tant qu’opérateurs de proximité et chefs de file de l’action sociale, la responsabilité de piloter et de mettre en œuvre une PMI de qualité et adaptée à leurs réalités territoriales.
La mission propose de redéfinir les normes actuelles d’effectifs et d’activité du CSP en fixant désormais des objectifs cibles en termes de taux de couverture des besoins. Ces objectifs socles doivent allier une approche universelle (pour le bilan de santé) et un universalisme proportionné (pour les consultations et les visites à domicile infantiles, le socle minimum proposé correspond au taux d’enfants en situation de pauvreté monétaire).
Les objectifs socles proposés sont les suivants :
- 80 % minimum des enfants de maternelle (3-4 ans) bénéficiant d’un bilan de santé gratuit d’ici 2022 (contre 70 % aujourd’hui) ;
- 20 % des examens obligatoires des 0-6 ans couverts par la PMI (contre 13 % aujourd’hui) ;
- 20 % des enfants de 0-3 ans bénéficiant de visites à domicile par une infirmière puéricultrice de PMI ;
- 20 % des femmes enceintes bénéficiant d’un entretien prénatal précoce par un professionnel de PMI ;
- 20 % des femmes enceintes bénéficiant de visites à domicile intensives par une sage-femme de PMI ;
- 100 % des femmes ayant accès à une IVG2 médicamenteuse dans un rayon de 50 km par rapport à leur domicile (PMI-CPEF3, hôpital ou secteur libéral).
Les départements disposeront d’une période transitoire pour respecter ces objectifs socles, et pourront mobiliser des financements issus de l’Assurance Maladie.
Au total, le rapport formule 20 recommandations.
Les principales mesures composant le plan PMI proposé concernent :
- la généralisation d’un bilan de santé gratuit "M’ta santé" en moyenne section de maternelle, réalisé par une infirmière puéricultrice de PMI, financé par l’Assurance Maladie, avec la présence des parents et un contenu harmonisé ;
- la création d’un fonds national PMI délégué aux Agences régionales de Santé permettant aux ARS de développer une contractualisation financière avec les départements sur des objectifs de santé publique ;
- l’introduction dans la NGAP4 des actes de prévention des infirmières puéricultrices de PMI, qui ont vocation à être cotés et remboursés par l’Assurance Maladie, ceci desserrant la contrainte budgétaire des conseils départementaux ;
- la création d’une prime de lutte contre les inégalités territoriales de santé de 300 €/mois pour les jeunes médecins afin de renforcer l’attractivité de la PMI ;
- l’expérimentation du transfert aux CAF des missions "modes de garde", sans transfert d’effectifs ;
- l’organisation d’un rendez-vous politique annuel dédié à la PMI entre le ministre de la santé, la CNAM (caisse nationale d’assurance maladie) et l’Assemblée des Départements de France (ADF) ;
- la constitution d’une tête de réseau technique nationale de la PMI entre la direction générale de la santé, l’ADF et le centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT) ;
- la création d’un baromètre national & local des PMI ;
- la prise en compte par l’Etat des dépenses nettes et non pas brutes de PMI dans la mise en œuvre du pacte de stabilité.
L’ensemble des mesures du plan PMI proposé correspondent - en rythme de croisière - à 100 M€ par an (75 M€ en 2020, 80 M€ en 2021, 100 M€ en 2022), principalement via l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie).
Ramenée à l’ensemble de la population des 0-6 ans, il s’agit d’une dépense de 0,045 € par enfant. Il serait d’ailleurs plus rigoureux intellectuellement de parler d’un investissement collectif. Les réformes proposées sont à notre portée…
Rapport présenté par Madame Michèle Peyron, députée - Mars 2019
>> Source SNMPMI
Faire de la prévention en santé du jeune enfant une priorité : refonder la PMI - Discours d'Adrien TAQUET Secrétaire d’Etat chargé de la protection de l'enfance.
Extrait : " si la prévention en santé et l’accompagnement des parents est une compétence confiée aux départements, l’Etat se doit d’être présent à leurs côtés.
Le premier enjeu est d’offrir aux parents et aux enfants des parcours sans ruptures, où ils n’ont plus à être eux-mêmes les coordonnateurs de professionnels multiples qui ne communiquent pas entre eux.
Ce qu’attendent nos concitoyens est simple, même si c’est difficile à mettre en œuvre concrètement : des interlocuteurs clairs, identifiés, articulés entre eux qui leur apportent, au plus vite, des réponses à leurs besoins, à leurs difficultés, à leurs interrogations.
Les parents veulent aussi accéder à un lieu où la santé globale de leur enfant est considérée, avec un regard de professionnels ayant des compétences diverses. Refonder la PMI c’est aussi, pour moi, soutenir le recours à des psychologues, à des psychomotriciens, à des éducateurs de jeunes enfants, aux conseillers conjugaux et familiaux.
Les moyens pour parvenir à répondre aux besoins des parents et des enfants.
1/ recentrer très clairement les missions de la PMI sur ce qui compte vraiment : la santé du jeune enfant, son développement et son bien-être global et la capacité à se rendre au domicile des personnes. Il faudrait à terme que les PMI se rapprochent de centres de santé de proximité qui feraient à la fois du soin et de la prévention, adaptés aux besoins des personnes.
2/ modifier les normes en matière de personnels, totalement obsolètes, pour les remplacer par des objectifs clairs et lisibles de santé publique. J’en citerais trois :
- faire en sorte que 100% des bilans de santé en école maternelle pour les 3-4 ans soient réalisés à horizon 2022, c’est-à-dire que plus aucun enfant n’ait pas vu un médecin à cet âge ;
- accentuer la mobilité des professionnels au domicile ou au lieu de vie de l’enfant et de sa famille,
- développer les consultations prénatales et postnatales, notamment en valorisant l’expertise des sages-femmes de PMI.
Secrétaire d’Etat chargé de la Protection de l’enfance - Discours complet - 2019-06-14
En suivant les préconisations salutaires du rapport Peyron le gouvernement assurera l'avenir de la PMI
Plate-forme "Assurer l'avenir de la PMI"
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