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Contrairement à plusieurs de ses voisins, la France n’a pas choisi de mettre en place un système de plafonnement des dépenses annuelles de santé des ménages, ou «bouclier sanitaire», mais a privilégié le recours aux assurances complémentaires afin d’atténuer le reste à charge des ménages. Dans ce but, de nombreuses mesures incitatives ont été prises et un dispositif public spécifique, la complémentaire santé solidaire, a été institué pour les personnes les plus fragiles financièrement. Le système ainsi mis en place permet d’assurer à 96 % de la population une protection parmi les plus complètes, bien qu’en partie inégalitaire et au prix de dépenses fiscales et sociales très élevées (10 Md€).
Le haut niveau de couverture offert par le système français combinant assurances obligatoire et complémentaires, s’avère néanmoins coûteux, favorable aux salariés du secteur privé, au détriment de ceux du public et plus encore des inactifs, en particulier les retraités. Le dispositif public, la complémentaire santé solidaire, complexe, manque, par ailleurs, en partie sa cible, pourtant vulnérable.
Une couverture des agents publics faible et inégale
Un rapport de l’IGF, de l’IGA et de l’Igas, intitulé «protection sociale complémentaire des agents publics», publié en octobre 2020, est venu relancer le débat sur le devenir de la protection sociale des agents publics, en soulignant la forte iniquité de traitement entre ministères. Si le montant annuel moyen du financement apporté par l’État, pour la fonction publique d’État, s’y élève à 12 €, il atteint 47 € par agent à l’Agriculture, mais seulement 3 € à l’Éducation nationale (205 € en moyenne dans les collectivités territoriales, où la situation est, elle-même, très hétérogène).
La réforme de la couverture des agents publics, en faveur d’une complémentaire collective obligatoire, progressivement mise en œuvre par l’ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique devrait permettre d’apporter une plus grande équité entre agents publics, ainsi qu’entre agents publics et salariés du privé. Une telle évolution pourrait toutefois porter préjudice au secteur des mutuelles, historiquement très présentes sur ce segment de marché. En leur faisant perdre la clientèle des agents publics, leur dépendance envers les personnes âgées, déjà très présentes dans leur portefeuille, risque de renchérir d’autant le montant des cotisations qu’elles demandent à ces dernières, en raison des risques accrus entrainés par leur âge et par leur absence de pouvoir de négociation, à la différence des branches professionnelles et des entreprises de taille importante
De nombreuses faiblesses peuvent être corrigées.
La Cour formule plusieurs recommandations en ce sens. Elles ne résolvent toutefois pas totalement les problèmes les plus difficiles mis en évidence par l’enquête de la Cour, ce qui ouvre la perspective de choix de plus long terme : mettre en place un bouclier sanitaire ; désimbriquer les interventions respectives de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire ; approfondir la régulation existante, en assurant une transparence accrue des offres, tout en encadrant le niveau des frais de gestion, voire du prix des garanties elles-mêmes.
Recommandations générales :
1. Prendre sans délai l’arrêté d’application de la loi portant information sur les remboursements proposés par les complémentaires santé et contrôler sa bonne application (DSS).
2. Augmenter la périodicité et élargir le champ des études menées par la Drees portant sur la CSS à la consommation de soins de ses bénéficiaires par rapport à ceux qui n’en disposent pas, en neutralisant les impacts des différences d’âge, de sexe et de prévalence de pathologies (Drees).
3. Procéder, après trois années de mise en œuvre, au bilan de la réforme du 100 % santé (DSS).
Recommandations de simplification
4. Dans le cadre de la réforme des minima sociaux, homogénéiser l’assiette de la CSS sur celle du revenu universel d’activité (DSS).
5. Expérimenter, en s’appuyant sur les données rassemblées dans le dispositif ressources mutualisé mis en place dans le cadre de la réforme des aides au logement, tout en veillant à conserver la liberté de choix quant à l’organisme gestionnaire de la couverture santé :
- l’attribution automatique de la CSS pour les bénéficiaires du RSA et des autres minimas sociaux (ASS, ASI, AAH et Aspa), sauf décision contraire de leur part ;
- le renouvellement automatique de la CSS pour les bénéficiaires de l’AAH et de l’ASI, pour les étudiants boursiers et pour les retraités modestes, (DSS, Cnam).
COUR DES COMPTES >> Rapport complet «Les complémentaires santé : un système très protecteur mais peu efficient»
Le haut niveau de couverture offert par le système français combinant assurances obligatoire et complémentaires, s’avère néanmoins coûteux, favorable aux salariés du secteur privé, au détriment de ceux du public et plus encore des inactifs, en particulier les retraités. Le dispositif public, la complémentaire santé solidaire, complexe, manque, par ailleurs, en partie sa cible, pourtant vulnérable.
Une couverture des agents publics faible et inégale
Un rapport de l’IGF, de l’IGA et de l’Igas, intitulé «protection sociale complémentaire des agents publics», publié en octobre 2020, est venu relancer le débat sur le devenir de la protection sociale des agents publics, en soulignant la forte iniquité de traitement entre ministères. Si le montant annuel moyen du financement apporté par l’État, pour la fonction publique d’État, s’y élève à 12 €, il atteint 47 € par agent à l’Agriculture, mais seulement 3 € à l’Éducation nationale (205 € en moyenne dans les collectivités territoriales, où la situation est, elle-même, très hétérogène).
La réforme de la couverture des agents publics, en faveur d’une complémentaire collective obligatoire, progressivement mise en œuvre par l’ordonnance du 17 février 2021 relative à la protection sociale complémentaire dans la fonction publique devrait permettre d’apporter une plus grande équité entre agents publics, ainsi qu’entre agents publics et salariés du privé. Une telle évolution pourrait toutefois porter préjudice au secteur des mutuelles, historiquement très présentes sur ce segment de marché. En leur faisant perdre la clientèle des agents publics, leur dépendance envers les personnes âgées, déjà très présentes dans leur portefeuille, risque de renchérir d’autant le montant des cotisations qu’elles demandent à ces dernières, en raison des risques accrus entrainés par leur âge et par leur absence de pouvoir de négociation, à la différence des branches professionnelles et des entreprises de taille importante
De nombreuses faiblesses peuvent être corrigées.
La Cour formule plusieurs recommandations en ce sens. Elles ne résolvent toutefois pas totalement les problèmes les plus difficiles mis en évidence par l’enquête de la Cour, ce qui ouvre la perspective de choix de plus long terme : mettre en place un bouclier sanitaire ; désimbriquer les interventions respectives de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire ; approfondir la régulation existante, en assurant une transparence accrue des offres, tout en encadrant le niveau des frais de gestion, voire du prix des garanties elles-mêmes.
Recommandations générales :
1. Prendre sans délai l’arrêté d’application de la loi portant information sur les remboursements proposés par les complémentaires santé et contrôler sa bonne application (DSS).
2. Augmenter la périodicité et élargir le champ des études menées par la Drees portant sur la CSS à la consommation de soins de ses bénéficiaires par rapport à ceux qui n’en disposent pas, en neutralisant les impacts des différences d’âge, de sexe et de prévalence de pathologies (Drees).
3. Procéder, après trois années de mise en œuvre, au bilan de la réforme du 100 % santé (DSS).
Recommandations de simplification
4. Dans le cadre de la réforme des minima sociaux, homogénéiser l’assiette de la CSS sur celle du revenu universel d’activité (DSS).
5. Expérimenter, en s’appuyant sur les données rassemblées dans le dispositif ressources mutualisé mis en place dans le cadre de la réforme des aides au logement, tout en veillant à conserver la liberté de choix quant à l’organisme gestionnaire de la couverture santé :
- l’attribution automatique de la CSS pour les bénéficiaires du RSA et des autres minimas sociaux (ASS, ASI, AAH et Aspa), sauf décision contraire de leur part ;
- le renouvellement automatique de la CSS pour les bénéficiaires de l’AAH et de l’ASI, pour les étudiants boursiers et pour les retraités modestes, (DSS, Cnam).
COUR DES COMPTES >> Rapport complet «Les complémentaires santé : un système très protecteur mais peu efficient»
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